(Un Trabajo Final de la Diplomatura Universitaria en Responsabilidad Civil y Penal de los Prestadores de Servicios Médicos realizada en 2024, co dirigida por los Dres. Jorge Oscar Rossi y Ricardo Basilico, organizada por Grupo Professional y con certificación de la Universidad Kennedy.)
Martín Darío Tenca es abogado, Facultad de Derecho (UBA). Asesor Jurídico y miembro del Comité de Ética de la Asociación Argentina de Hemoterapia, Inmunohematología y Terapia Celular. Posgrado en Derecho y Legislación Sanitaria (Escuela de Posgrado, CPACF). Especialista en Derecho Aeronáutico y Espacial, INDAE (UNDEF). Especializando en Derecho Informático, Facultad de Derecho (UBA).
1.- Introducción.
La problemática atinente al derecho de daños es sin dudas un tema de debate inagotable para la ciencia jurídica, particularidad a la que no escapa la responsabilidad civil en materia de prácticas médicas, la cual se complejiza porque entra en relación con la apreciación de aspectos técnico-científicos, y aborda una ciencia biológica desde una ciencia social de la cual emana el ordenamiento jurídico que va a regular la actuación de los efectores médicos.
Confluyen las diferentes apreciaciones teóricas de los doctrinarios del derecho, la discrecionalidad judicial, la evolución de las corrientes jurisprudenciales, y la distinta apreciación jurídica de casos similares o análogos. Se conforma un contexto de transformación y mutación en la responsabilidad civil profesional de los médicos[1]. Este fenómeno dificulta conformar ciertos criterios generales que demarquen pautas homogéneas que brinden certeza y claridad al profesional médico en cuanto a considerar de qué modo se resolverá su actuación cuando se encuentre cuestionada por reclamarse una reparación patrimonial bajo la órbita de la responsabilidad civil.
En el caso de la responsabilidad civil del médico hemoterapeuta, ahonda esta dificultad el cambio de paradigma de la concepción clásica de la apreciación de la responsabilidad desde la culpa, entendida como el actuar negligente, hacia las teorías objetivas en las que la resolución de los casos ya no es juzgada solo y estrictamente sobre la apreciación de un actuar profesional, sino sujeto al resultado del procedimiento médico analizado bajo una obligación de garantía, o de la utilización o empleo de la sangre que provoca contagio considerada como cosa viciosa. Sin perjuicio de ello, el análisis de los supuestos de atribución subjetiva de la responsabilidad civil del especialista, es decir el análisis de su obrar, continúa siendo relevante. Trataremos de analizar dicho aspecto y aportar algunas referencias jurisprudenciales específicas.
2.- La obligación de medios y la responsabilidad subjetiva.
Dice el art. 1768 del Código Civil y Comercial de la Nación (CCyC): “Profesionales liberales. La actividad del profesional liberal está sujeta a las reglas de las obligaciones de hacer. La responsabilidad es subjetiva, excepto que se haya comprometido un resultado concreto. Cuando la obligación de hacer se preste con cosas, la responsabilidad no está comprendida en la Sección 7a, de este Capítulo, excepto que causen un daño derivado de su vicio.”
Como observamos, el CCyC no contiene una previsión legal en específico sobre la responsabilidad civil de la profesión médica, sino que legisla en conjunto respecto de las llamadas “profesiones liberales”. No caben dudas en cuanto a que el profesional médico se encuentra comprendido en esta categoría, “…las notas tipificantes para calificar al profesional como «liberal» son: tener un título universitario, la habilitación, autonomía técnica, la sumisión a normas técnicas y a potestades disciplinarias, y la colegiación”. [2]
Salvo que se considere que la obligación es de resultados, o cuando la obligación se preste con cosas y causen un daño derivado de su vicio, la responsabilidad es subjetiva, es decir que será valorada según este factor de atribución de responsabilidad que comprende la culpa y el dolo, tal como están definidos en el CCyC. La culpa consiste en la omisión de la diligencia debida según la naturaleza de la obligación y las circunstancias de las personas, el tiempo y el lugar. Comprende la imprudencia, la negligencia y la impericia en el arte o profesión. El dolo se configura por la producción de un daño de manera intencional o con manifiesta indiferencia por los intereses ajenos. A efecto de valorar la conducta, se dispone que cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor es la diligencia exigible al agente y la valoración de la previsibilidad de las consecuencias (art. 1725 CCyC).
Por el contrario, estaremos ante un factor objetivo de atribución objetiva de responsabilidad toda vez que se considere que la obligación del profesional implica una obligación de resultado (art. 1723 CCyC) o cuando la obligación se preste con cosas y causen un daño derivado de su vicio. Si bien escapa al objeto de este trabajo profundizar al respecto, no podemos dejar de señalar que parte de nuestra doctrina y jurisprudencia han señalado en relación a los daños producidos por infecciones transmisibles por transfusión sanguínea, que la obligación asumida sería de resultados[3], por encontrarse comprendida una obligación de garantía o de seguridad, y que a su vez se señala a la sangre extraída como cosa y en caso de indetección de infecciones como cosa viciosa[4]. La aplicación de esta concepción objetiva implica la inversión de la carga de la prueba, ya que en ese caso será a cargo del demandado acreditar eximentes de responsabilidad legal, es decir una causa ajena a su actuar (art. 1722 CCyC).
La responsabilidad médica se encuentra bajo los principios generales de la responsabilidad civil, por lo tanto, el presupuesto de su configuración incluye los factores tradicionales enunciados por nuestra doctrina: daño, antijuricidad, relación de causalidad y factor de atribución. Así han sido explicados en especial relación al especialista hemoterapeuta. “Los presupuestos de la responsabilidad civil del médico hemoterapeuta son: a) un comportamiento propio o del dependiente, activo o pasivo. b) Que dicho comportamiento viole el deber de atención y cuidados propios de la profesión médica, sea el específico nacido de una obligación voluntaria (art. 505 y consiguientes), sea el genérico (art. 1066 y consiguientes), configurando el obrar antijurídico. c) Que ese obrar antijurídico, sea imputable subjetivamente al médico hemoterapeuta, a título de culpa (art. 512) o de dolo o de malicia (art. 520, 521, 1072 y concordantes) – ADLA XXVIII – B 1799. d) Que del obrar antijurídico, e imputable del médico hemoterapeuta, se siga, para el dador o el transfundido, un daño (en el cuerpo, en la psiquis o en la salud), patrimonial o moral (arts. 1068 y concordantes) e) Que ese daño sufrido por el dador o el transfundido, guarde relación de causalidad adecuada con el hecho del médico hemoterapeuta (arts. 901 y siguientes Civil)”. [5]
Bajo la óptica de la tesis que reseñamos en este apartado, es decir la obligación del médico hemoterapeuta como de medios y su responsabilidad analizada bajo el factor de atribución subjetivo, el supuesto de contagio transfusional que derive de un donante “falso negativo” cuya donación de sangre fue realizada en período de ventana (es decir, cuando el contagio es reciente e indetectable a las pruebas y métodos de análisis de laboratorio) ha sido considerada por parte de la doctrina como una situación susceptible de eximir al hemoterapeuta de responsabilidad: «se configura el supuesto de fuerza mayor toda vez que no existe método de descubrimiento del virus que garantice en un 100% que la sangre destinada a transfusiones sea segura y además, cumple con los recaudos exigidos: es previsible pero inevitable, actual (la limitación es contemporánea a la realización del acto transfusional), es inimputable (la imposibilidad de detección de la sangre imputada no deriva de un obrar culposo del deudor sino de una limitación del método) y es extraordinario»; “los exámenes para la detección del virus, que da lugar al llamado período de ventana inmunológica, constituye un supuesto de fuerza mayor, por la imposibilidad de contar con un método de descubrimiento de virus que garantice que un 100% de la sangre destinada a transfusión será segura (aunque más de un 99% lo sea).” [6]
Por lo tanto, la actuación conforme un arquetipo de profesional diligente que responda a los caracteres estandarizados de actuación aceptados por el consenso científico entre pares, cumpliendo las obligaciones específicas de todo servicio dedicado a la medicina transfusional, las Normas Técnicas y Administrativas de la especialidad (Resolución 797/2013 del Ministerio de Salud), las recomendaciones de las organizaciones y asociaciones científicas y profesionales, la utilización de las pruebas de detección que señalen las normas técnicas, serán suficientes para resolver la ausencia de responsabilidad del profesional, y el eventual contagio transfusional podrá atribuirse a un caso fortuito o de fuerza mayor producido por los límites del estado de desarrollo de la ciencia, fundamento de la ruptura del nexo causal. De otro modo, también se lo ha ubicado en el campo de “»riesgo de desarrollo», “defecto que, a la luz del estado de los conocimientos técnicos o científicos, no puede ser descubierto en el momento de ponerse en circulación un producto” [7]. Así se ha señalado que la demandada, entonces, no incurrió en negligencia alguna, cuando “Al momento de la operación el hospital detectaba el HIV mediante el método ELISA, de tercera generación, y la pericia médica estableció que los estudios y controles realizados en el caso de autos se efectuaron de acuerdo a la legislación vigente, no existiendo ninguna norma que obligara a la realización de otros estudios. Amén de ello, el servicio de hemoterapia impresionó al perito como moderno. En el entendimiento que la demandada no ha violado la obligación tácita de seguridad inherente a la materia de autos, sino que los estudios y controles se realizaron de conformidad con la legislación vigente al tiempo de la intervención quirúrgica, cabe atribuir la contingencia de autos a un supuesto de caso fortuito o fuerza mayor, relacionado con los adelantos tecnológicos y científicos acerca de la posibilidad de detección del lamentable flagelo del virus HIV”.[8] En el mismo sentido, se ha señalado que “El hemoterapeuta sólo asume la obligación de llevar a cabo todos aquellos procedimientos que las circunstancias de tiempo y lugar indiquen para garantizar, en la mayor medida posible, que la sangre a transfundir no se halla infectada. Por ello, aun cuando pudiera acreditarse que a raíz de la práctica realizada (diálisis y transfusiones de sangre) se produjo el contagio de HIV, tal presupuesto no implica responsabilizar, sin más, a la clínica donde tal práctica se llevó a cabo, siendo indispensable, además, demostrar que tales efectos nocivos se produjeron debido a omisiones incurridas en el servicio de hemodiálisis perteneciente al ente asistencial demandado”. [9]
En la misma orientación, se ha resuelto que “En la especie la conducta de los profesionales médicos, bioquímicos y técnicos del Servicio en cuestión se ajustó a los principios científicos y técnicos que les imponía el ejercicio de la actividad médica actuando con la previsibilidad media que prevé el art. 512 del C. Civil y su desempeño, adecuado a los principios de la ciencia y el arte de curar. Particularmente en el tratamiento de la sangre para transfusiones, acorde a los métodos de detección de enfermedades particularmente de virus HIV existentes a la época de los hechos, no habiéndose demostrado falta de pericia, desconocimiento o falta de celo profesional. No corresponde responsabilizar al hospital demandado por el contagio de HIV sufrido por un paciente a causa de una transfusión de sangre, toda vez que aquel utilizó las técnicas de detección más precisas que existían a la época en que se produjo el contagio, pues las limitaciones propias de la ciencia constituyen el fundamento de la ruptura del nexo causal que libera al demandado de responsabilidad y dan lugar a un supuesto de fuerza mayor».[10] Es de destacar la particularidad de que en este caso se acreditó que uno de los donantes de las unidades de sangre cuyos resultados de análisis de virus HIV resultaron negativos y fueron transfundidas al reclamante, fue sometido a nueva extracción de sangre y análisis serológico dos meses después dando resultado positivo al virus HIV. Sin embargo, para los Magistrados actuantes dichas circunstancias no resultaban probatorias de nexo causal, ni de que el estudio serológico de la sangre no fue correctamente realizado producto de una supuesta impericia, ya que consideraron que pudo ser producto de un contagio posterior del donante o que el propio damnificado haya contraído el virus en cualquier momento posterior.
2.1.- El accionar negligente.
La jurisprudencia ha determinado la conducta del médico hemoterapeuta como negligente en diversos supuestos.
2.1.1.- Omisiones en el proceso predonación.
2.1.1.1.- Falta de Ficha del Donante.
La falta del original del formulario del interrogatorio realizado al donante (de archivo permanente según las Normas Técnicas y Administrativas vigentes) y que jamás haya sido hallado, fue considerada irregularidad grave y responsabilidad del Jefe del Banco de Sangre, dictaminando el Cuerpo Médico Forense que la falta de confección del formulario de interrogatorio, su posterior pérdida, puede dar lugar a que no se excluya a un dador enfermo o perteneciente a un grupo de riesgo.[11] En el caso, si bien se resolvió considerando criterios de responsabilidad objetiva, se consideró a esta falta como incumplimiento de los procedimientos que las circunstancias de tiempo y lugar indiquen para garantizar en la mayor medida posible, que la sangre a transfundir no se halla infectada, entre esos procedimientos, se incluyen las pruebas serológicas para la detección del SIDA, y otros complementarios como el interrogatorio y la entrega de información previa para que el donante se autoexcluya.
Con relación a este supuesto, quisiéramos mencionar que nos encontramos ante el aporte de documentación que contiene datos sensibles perteneciente a un tercero ajeno al proceso judicial (el donante). Sin entrar a un análisis detallado de la reserva de la información sanitaria, por Ley de Protección de Datos Personales nro 25.326, Ley así como por Ley de Derecho del Paciente nro. 26.529 se establecen criterios generales respecto de la confidencialidad de los datos de salud, que impiden su revelación salvo en los casos que autoriza la ley. Las Normas Técnicas y Administrativas de Hemotererapia, en el mismo sentido, señalan que “Se ha de garantizar que toda la información relacionada con los donantes y receptores será recogida, tratada y custodiada en la más estricta confidencialidad. En ningún caso se facilitarán ni divulgará información que permita la identificación del donante ni del receptor. Los establecimientos en los cuales se realizan las donaciones no deben proveer datos a ninguna institución, con excepción de la Autoridad de Aplicación, Autoridad de Salud Pública, en casos judiciales debidamente justificados”[12]; no se señala cuáles serían los casos justificados, y la divulgación de datos personales sin consentimiento es una materia en la cual las excepciones son de carácter restrictivo. Se presenta entonces un potencial conflicto de derechos, entre el legítimo ejercicio del derecho de defensa en juicio del profesional médico, y el derecho del donante a la confidencialidad de sus datos sensibles.
Consideramos entonces que para armonizar la aplicación de estas disposiciones el aporte de información reservada deberá ser analizada con prudencia y realizada con extrema cautela, de modo de no exponer directamente la identidad del donante, y que deberá considerarse que sí puede revelarse la información cuando se recaba para el ejercicio de funciones propias de los poderes del Estado o cuando emana de una resolución de autoridad judicial competente, por lo cual sería recomendable señalar con exactitud la ubicación concreta de la documentación que contiene los datos sensibles y que la revelación provenga de la pericia médica que ordene el Juez del proceso.
2.1.1.2.-. Negligencia en la selección y elegibilidad del donante.
Se ha valorado que la práctica de extracción sin cumplimiento de la anamnesis del art. 45 de la ley 22.990, la imposibilidad de hallazgo de la documentación que la constate, la no utilización de los cuestionarios para realizar interrogatorio y la omisión del examen clínico de los donantes, la simple entrega de un cuestionario para que el donante lea y se autoexcluya, implica la vulneración de las normas del debido cuidado que hacen al arte de la medicina, constituyendo una conducta de grave negligencia.[13] En el caso, si bien se resolvió por criterios de responsabilidad objetiva, tales reproches subjetivos en el accionar y en sus omisiones profesionales excluyen la exoneración de la responsabilidad por caso fortuito o fuerza mayor.[14]
Entonces, las omisiones e irregularidades en el proceso de predonación y de selección del donante, trae aparejada la responsabilidad por accionar negligente, en el entendimiento que de haberse actuado de modo diligente podría haberse excluido al donante, y de este modo se habría reducido el riesgo de que el receptor se contagiara del virus proveniente de un donante portador cuyas pruebas serológicas resultan no reactivas.
En el mismo sentido, si bien la sentencia se dirigió contra el titular del establecimiento asistencia, se ha resuelto: ”Cabe hacer lugar a la acción de daños y perjuicios impetrada contra la Provincia de Mendoza en virtud del fallecimiento de un menor motivado en el contagio de H.I.V sufrido a través de una transfusión de sangre efectuada en un hospital pues, aun cuando el examen hematológico practicado al momento de la donación haya dado un falso negativo por encontrarse el dador en el denominado «período ventana», ello no exime de responsabilidad al demandado pues, éste no ha logrado acreditar la efectiva realización al donante del interrogatorio y del examen clínico exigidos por el art. 45 de la ley 22.990, ya que si se hubiese cumplido con tales requisitos se podría haber advertido que se trataba de un dador del alto riesgo”.[15]
2.2.- Diagnóstico inadecuado o indicación innecesaria de la transfusión que causó la infección.
Se ha resuelto como agravante de la responsabilidad civil del especialista el error de diagnóstico en cuanto a la necesidad de una transfusión sanguínea que resultó acreditada como nexo causal de la transmisión de VIH al receptor. En un caso se ordenó una transfusión a una paciente de 2 años de edad con déficit asociado de hierro y según el dictamen del Cuerpo Médico Forense hubiera por lo tanto respondido a la feroterapia oral, con lo que se habrían evitado los riesgos asociados a la transfusión sanguínea.[16] Al respecto es oportuno recordar que las Normas Técnicas y Administrativas de la especialidad expresan que el procedimiento transfusional comprende la ratificación o rectificación de la indicación del médico de cabecera, y otorgan a la solicitud de la transfusión carácter de interconsulta con el médico hemoterapeuta a excepción de la urgencia, y que la solicitud debe contar con un ítem que permita verter la opinión del especialista sobre la indicación prescripta.[17] Esta disposición complementa el art. 16 de la ley 22990 y de su decreto reglamentario 1338/2004, que señalan que la utilización adecuada del recurso sangre humana será con la intervención obligatoria de hemoterapeuta en toda prescripción terapéutica para su “empleo en directa correspondencia con las necesidades específicas de cada patología a tratar”.
Existiendo entonces una corresponsabilidad del hemoterapeuta con el médico tratante en la indicación transfusional, que lo involucra en la evaluación del diagnóstico con relación a la necesidad, conveniencia y eficacia de la transfusión, de modo de evitar la exposición del paciente a los diversos riesgos inherentes a la terapia transfusional, limitándola a los casos en los que la patología lo haga aconsejable, conveniente y necesaria.
2.3.- Falta de documentación de Consentimiento Informado.
En la misma resolución judicial citada en el apartado anterior se advirtió como irregularidad que de las constancias del expediente surge en ningún momento que se haya obtenido el consentimiento de los padres de la menor, comunicándoles de los riesgos de una transfusión sanguínea. Cabe señalar que la normativa superior en vigor (Código Civil y Comercial y Ley de Derechos del Paciente) así como las Normas Técnicas y Administrativas de la especialidad, establecen la obligatoriedad del consentimiento informado del receptor con relación a la transfusión sanguínea[18], que será concreta expresión del principio de autodeterminación del paciente y el ejercicio de la autonomía de su voluntad.
2.4.- Deficiencias en el registro de información.
2.4.1.- No acreditación de la realización de pruebas inmunoserológicas. Libro de ITT (Infecciones Transmisibles por Transfusión).
La falta de acreditación en el proceso judicial de las constancias del Libro de infecciones transmisibles por transfusión ha sido valorada como elemento probatorio de negligencia. Así, se ha resuelto que no pueden ser catalogados técnicamente como expresión de agravios “Los argumentos de que existiría un libro por separado que llevaba registro de los test y pruebas de las unidades transfundibles o, que el Banco que suministraba la sangre era quien debía cumplir con los controles del material que obraba en su poder..”[19]. En el caso, se esgrimió en oportunidad de la apelación que las constancias de haberse realizado los test correspondientes a las unidades transfundidas obraban en un libro separado a la documentación peritada, argumentación que fue desestimada.
2.4.2.- Registros incompletos o incongruentes.
Se ha resuelto que, si se trata de documentación incompleta y, por tanto, irregular, ello constituye una presunción en contra de la pretensión eximitoria que intenta la demandada, ya que priva al damnificado de concurrir al proceso en igualdad de posibilidades probatorias. [20] En el caso, si bien se resolvió considerando criterios de responsabilidad objetiva, se consideró que obstaba la consideración de circunstancias eximentes alegadas por los prestadores médicos, entre otros elementos, por la incertidumbre sobre la cantidad de transfusiones realizadas, ya que obraban registros sobre dos unidades de hemocomponentes transfundidos, en la historia clínica constaban tres transfusiones (no detallándose si una de las unidades fue transfundida en dos días diferentes), una ficha clínica de la que se desprendería que fueron cinco las transfusiones, concluyéndose en definitiva que no existía dato que informe con certidumbre sobre la cantidad de transfusiones practicadas al demandante.
2.5.- La falta de implementación de técnicas que reduzcan el “período de ventana”.
Se ha señalado que cualquier falta de diligencia, tanto en la previsión del hecho como en las medidas necesarias para evitarlo, imputable a los demandados, y de acuerdo a las circunstancias de tiempo, modo y lugar, excluirá la alegación de un hecho imprevisto o invencible para eximirse del deber de responder (caso fortuito). En el caso se apreció que el empleo del test ELISA a los donantes no fue suficiente y que bien pudo haberse llevado a cabo la detección a través de una vía más confiable (sin desconocer que tampoco puede aspirarse a una certeza apodíctica), como es la prueba del antígeno p24. Señala que, si bien a la época de la transfusión la prueba aún no estaba recomendada su utilización por la Sociedad Argentina de Hemoterapia, de todos modos, no es eximente que la práctica de dichos test no son obligatorios para los servicios de hemoterapia o que la reglamentación no lo imponga como mecanismo de prueba: “lo importante es que había pruebas más eficientes a los fines perseguidos, conocidas por la comunidad científica. Además, como ya sentenció este fuero, no es óbice para imputar responsabilidad que la conducta médica se ajuste a las prescripciones legales o reglamentarias, pues el saber y la prudencia médicas no surgen de los reglamentos administrativos. Imprudencia no necesariamente es sinónimo de infracción reglamentaria”.[21] En igual forma se resolvió respecto de la omisión de pruebas de antígeno p24 en ocasión de que la autoridad jurisdiccional de la Provincia de Córdoba había suprimido la obligatoriedad de realización de la misma como prueba de tamizaje pre transfusional.[22]
En relación al precedente comentado en el párrafo anterior, resulta señalar la siguiente particularidad. La Asociación Gremial del Hospital Municipal de Córdoba accionó a fin de que se deje sin efectos el decreto de la Municipalidad de Córdoba Nro. 914 del 08/05/2002, por el que se adhirió a la Resolución Nro. 690/00 del Ministerio de Salud provincial de fecha 20/07/2000 mediante la cual se dejó sin efectos la Resolución Nro. 452/00 que establecía la implementación de la prueba de antígeno P-24 del VIH en la serología pre transfusional. Por lo que a partir de la Resolución Nro. 690/00 dejaba de ser obligatoria la prueba de antígeno P-24 para el ámbito de la Provincia de Córdoba y resultaba suficiente la detección de los anticuerpos a través del método ELISA para cumplir con las normas técnicas jurisdiccionales.
Excede el objeto de este trabajo entrar a considerar los motivos técnico jurídicos por los cuales la acción fue rechazada (no se reconoció legitimación activa a la Asociación Gremial para actuar en representación de los posibles afectados, y se consideró improcedente la vía procesal del amparo por haberse considerado un asunto cuya naturaleza requería debate y prueba o aportar al pleito mayores elementos de convicción que los traídos en autos). Sin embargo, resulta de interés lo que se resolvió respecto del fondo del asunto. Se sentenció el rechazo de la acción de amparo, entre otros fundamentos, citándose que la decisión municipal cuya invalidación se pretendía se encuentra dentro del ámbito discrecional de la Administración Pública y, por tanto, ajeno a las facultades de contralor del Poder Judicial, considerándose que el contenido del decreto Nro. 914 de la Municipalidad de Córdoba está exento del control jurisdiccional. Ello se encuadra dentro de la política de salud, es decir del ámbito discrecional de los poderes públicos constituidos a tal fin dentro del cual –considerando no sólo las prioridades sanitario-sociales sino también la optimización de recursos– deben efectuar la toma de decisiones a los fines de hacer operativo ese derecho fundamental a la salud para toda la población. “Es la propia legislación existente en la materia la que deja a criterio exclusivo de los organismos administrativos constituidos a tal efecto el tema de la bioseguridad en las transfusiones en el cual se incluye la ponderación de los análisis serológicos que motivaron la presente contienda jurisdiccional” citándose en fundamento de tal aseveración lo dispuesto en el art. 3 de la ley 22990 respecto de las facultades de la autoridad de aplicación y las autoridades jurisdiccionales para adoptar las medidas que garanticen a los habitantes en su jurisdicción el acceso a la sangre humana en calidad y cantidad suficiente y la responsabilidad de la preservación de la salud de los donantes y protección de los receptores.”[23]
Retomando la cuestión de la no obligatoriedad de pruebas serológicas, en idéntico sentido se ha resuelto que el hecho de que a la época en que se hizo la transfusión de sangre que provocó el contagio no hubiese norma que obligara a hacer determinada prueba de detección analítica no exime de responsabilidad al centro de salud, si dichas pruebas eran conocidas por la comunidad científica, eran realizadas en el país, y su no realización implica la vulneración de las normas del arte de curar. [24]
En relación a los establecimientos asistenciales, la Suprema Corte de Justicia de Mendoza reseñó en detalle que aun cuando no existían normas que impusieran la obligatoriedad de realizar ciertos exámenes, los precedentes jurisprudenciales señalaron la antijuridicidad de tales omisiones. “Tratándose de H.I.V., la tendencia jurisprudencial mayoritaria en la Argentina considera que la antijuridicidad existe aunque una norma no previese puntualmente hacer este tipo de exámenes. En un caso, esa antijuridicidad se derivó del incumplimiento de otras normas generales, pues se trataba de un hospital donde los trabajadores de la salud laboraban en condiciones higiénicas poco satisfactorias, el demandado no probó en su descargo, y se abroqueló en la peregrina idea de que no tenía obligación de establecer medidas de seguridad (Voto del Dr. Bueres, al que adhieren los otros magistrados de la Cám. Nac. Civ. sala D 29/2/1996, T.C.J., c/ Municipalidad de Bs. As., LL 1996-D-24, Doc. Judicial 1996-2-644 y JA 1996-IV-387, con nota de Vázquez Ferreyra, Roberto, Responsabilidad civil por contagio de enfermedades. Antijuridicidad y prueba de la relación causal; en el caso, la actora, una enfermera de hemoterapia, había comenzado a trabajar en el hospital en 1987. El fallo ha sido reseñado y comentado por el mismo autor en Rev. del Derecho Privado y de las Obligaciones n° 12, 1996, pág. 365).
En otro, con mayor amplitud aún, se entendió que la antijuridicidad no requiere la violación de una norma específica de conducta, sino en causar un daño sin que se acredite una causal de justificación. Se insistió en que hay antijuridicidad cuando se violan los principios generales del derecho, entre los que se encuentra el alterum non laedere. En el caso, dos niñas recién nacidas, fueron transfundidas con sangre de un donante que a la época de la transfusión desconocía que era portador; los hechos ocurrieron en 1988; el tribunal argumentó que si en Mayo de 1987 se contaba con un informe de la Organización Mundial de la Salud que reseñaba los programas de detección del HIV, configura culpa inexcusable que la provincia de Buenos Aires iniciara la prueba piloto recién en Agosto de 1988 y que en enero de 1989 el Ministerio de Salud y Acción Social de la provincia comenzara a recomendar la realización del test HIV en donantes de sangre. Argumentó que la provincia, titular del hospital debía responder por el hecho de sus dependientes (no haber interrogado al donante, un adicto a las drogas, sobre sus antecedentes); la prueba del incumplimiento de este deber se derivó del hecho de que el hospital no presentó documental alguna que acreditara haber efectuado ese interrogatorio. También se imputó al ente estatal haber informado el problema existente a los padres de las niñas recién después de cinco años. Por su parte, la demandada sostuvo que aunque lo hubiese interrogado, lo más probable era que hubiese negado su condición (Cám. 1° Apel. CC Mar del Plata, sala I, 29/5/1997, M.N.H y otros c/Hospital Interzonal, JA 1999-1-457, en La Ley Bs. As., 1998-1321, con nota de Sagarna, Fernando O. Responsabilidad del Estado por contagio de sida en establecimiento asistencia. Nuestra legislación y el sida, y en Rev. Responsabilidad civil y seguros, Año I, n° 1, Enero-Febrero de 1999, pág. 139 (aunque erróneamente la publicación señala como fecha del fallo el 29/5/1998. El fallo ha sido comentado y reseñado por Roberto Vázquez Ferreyra en Rev. del Derecho Privado y Comunitario n° 15, 1998, pág. 404).
Con igual criterio, en un supuesto de hepatitis, se resolvió que la sola circunstancia de que al momento de efectuarse la intervención quirúrgica no existiera norma vigente que exigiera efectuar pruebas de detección del virus de hepatitis para efectuar transfusiones de sangre no implica que tal obligación no existiera en el caso de una intervención quirúrgica programada, a realizarse en un centro especializado en medicina cardiovascular (Sentencia de 1° instancia del 19/6/1998, Juez Víctor Liberman, confirmada por la Cám. Nac. Civ. Sala E, 30/11/1998, R.G. c/ Instituto de las Clínicas Cardio-vasculares, JA 2000-II-587; en contra, Cám. Nac. Fed. Civ y Com Federal sala 1°, 26/8/2004, Bari c/ Instituto de Servicios bancarios, JA 2005-II-523, con nota de Barba-do, Patricia, Responsabilidad médica derivada de contagio de virus por vía transfusional). En síntesis, el hecho de haber evolucionado la ciencia y la tecnología con mayor velocidad que el derecho y la falta de normas positivas expresas, no impidió la consagración de responsabilidades civiles (Wierzba, Sandra, La responsabilidad civil por contagio de VIH/Sida en la jurisprudencia argentina, en Rev. de Derecho de Daños, 2003-3-336).”[25]
Los precedentes jurisprudenciales analizados en este apartado nos llevan a reflexionar respecto de la situación actual con relación a las pruebas de Biología Molecular (testeo de ácido nucleico (NAT). Si bien utilizando dicha técnica aún existe un período en el que no es posible detectar la presencia de partículas virales (período eclipse), disminuyen notoriamente la ventana en comparación con los estudios de anticuerpos o antígenos, y por lo tanto decrece la posibilidad de contagio transfusional. Dicha técnica aún no es obligatoria para bancos de sangre y hemocentros, aunque sí es optativa y se encuentra disponible comercialmente y registrada para su uso en bancos de sangre, y es mencionada por la Resolución Nro. 139/2014 del Ministerio de Salud de la Nación como alternativa de tamizaje que, en caso de ser utilizada, exime de realizar detección de los antígenos del Virus de Inmunodeficiencia Humana y del Virus de la Hepatitis C. De todos modos, por cuestiones de costo económico las pruebas de Biología Molecular no se han implementado en gran parte de los bancos de sangre. El criterio argumentativo de las resoluciones jurisprudenciales señaladas precedentemente y los hechos juzgados guardan similitud con la situación que a esta época se verifica con las técnicas de biología molecular (testeo de ácido nucleico (NAT) para el diagnóstico pretransfusional de VIH, VHB, VHC), y puede ser anticipatorio de criterios jurisprudenciales futuros.
2.6.- La carga de la prueba.
Resulta de capital importancia tener presente que, como bien se ha señalado, en las acciones resarcitorias por contagio de virus por vía sanguínea, el análisis de la relación de causalidad asume una gran complejidad y tal circunstancia ha llevado a autorizada doctrina y variada jurisprudencia a postular una flexibilización de las reglas tradicionales de la carga de la prueba a su respecto[26]. En efecto, si bien el CCyC establece en su art. 1734 el criterio general de que la carga de la prueba de los factores de atribución (en su caso, la culpa médica) corresponde a quien la alega, a la vez faculta a los jueces para distribuir tal peso en el accionar probatorio en función de quien se considera en las mejores condiciones de aportar la probanza, por lo que el profesional de la salud litigante tendrá un deber de colaboración más exigente en cuanto a la demostración de los elementos que corroboren su accionar diligente en el caso.
En los procedimientos judiciales de índole civil en materia de responsabilidad médica la aplicación del sistema de cargas probatorias dinámicas al que adhiere parte mayoritaria de la doctrina jurídica nacional (sobre el criterio tradicional de que quien alega la culpa de otro tiene la exclusiva responsabilidad de probarla), es de frecuente aplicación por considerarse que quien niega el hecho negligente, el galeno, se encuentra en mejor situación para desvirtuar a través de una sólida colaboración en dilucidar los hechos sometidos al proceso judicial. Por lo tanto, no será suficiente con que el profesional médico adopte una postura pasiva en materia probatoria y se limite a negar las omisiones o los hechos negligentes que se le atribuyen, sino que fundamente y aporte toda la probanza a su alcance para acreditar que actuó de un modo diligente.
Así, se ha sostenido al resolverse en relación a la responsabilidad civil por contagio transfusional, respecto de la carga de la prueba, que recae en estos casos en quien se encuentra en mejor posición para esclarecer la verdad de los hechos controvertidos, para desechar la queja carente de respaldo, si alegó estas circunstancias eximentes estaba a su cargo probarlas y no lo ha hecho (art. 377 del Cód.Procesal).[27]
3.- Conclusión.
El análisis jurídico de la responsabilidad civil del médico hemoterapeuta ante acciones legales por reparación pecuniaria de daños derivados por el contagio transfusional de virus es indudablemente complejo, y ha sido materia de diversidad en cuanto a las resoluciones adoptadas sin que sea es unánime ni pacífica la doctrina al respecto. En este trabajo hemos señalado algunos supuestos en los que se ha considerado su responsabilidad bajo el factor de atribución subjetivo a título de culpa.
Sin embargo, no podemos soslayar que la cuestión ha transitado un derrotero desde la concepción clásica que hace eje y aprecia el fenómeno bajo los criterios subjetivos de accionar diligente o negligente como factor de atribución y que enfoca la problemática atribuyendo al médico una obligación de medios; hacia una la postura doctrinaria y jurisprudencial que postula la observación y juzgamiento desde la responsabilidad objetiva y la obligación de resultado o de seguridad.
Es propicio el análisis de los supuestos de responsabilidad subjetiva conforme lo ha entendido la jurisprudencia, ya sea porque el órgano jurisdiccional que deba resolver adhiera a una concepción clásica de la responsabilidad civil del médico, o aunque participe de la moderna corriente de doctrina objetivista, en tanto como hemos reseñado se ha descripto la negligencia profesional como elemento sustancial que impide la consideración de factores eximentes de responsabilidad de causa ajena, como el caso fortuito.
Por otra parte, es también relevante considerar que en materia de la apreciación probatoria del accionar médico hemoterapeuta también se ha ido imponiendo la aplicación de la teoría de la carga dinámica de la prueba, siendo entonces a cargo del profesional demandado probar haber actuado con la diligencia debida por encontrarse en mejor situación para aportarla y acreditar que su accionar no ha sido negligente, que ha actuado con la mayor de las diligencias y con el cumplimiento de los deberes a su cargo, facilitando la prueba y aportando todos los elementos de convicción que se encuentren a su alcance.
Es cierto que, en la mayoría de los casos llevados a la decisión de los órganos judiciales, la transmisión de infecciones transmisibles por transfusión sanguínea no tiene causa en una negligencia del hemoterapeuta, sino que obedecen a que en el estado actual de evolución de la ciencia, aun utilizándose las técnicas más sensibles, no proporciona un método diagnóstico que garantice con total eficacia la detección viral. Frente a ello, es preciso tener en consideración que “En este marco, sabemos que la jurisprudencia viene conformando un catálogo de obligaciones de resultado derivadas del actuar profesional, más prolífico en el campo de la medicina (tratamientos y cirugías estéticas y de esterilización; estudios anatomopatológicos, por nombrar sólo algunas áreas sensibles al tópico en análisis), pero de creciente proyección en todas las profesiones, que se completan con la impronta de la obligación de seguridad que mencionamos más arriba, que también se califica mayoritariamente como de resultado. Frente a ello, creemos que hay en la realidad jurídica una marcada objetivación de la responsabilidad en el campo de la prestación de los servicios de profesionales liberales.”[28], escenario al que no escapa la consideración de la responsabilidad civil del médico hemoterapeuta.
Consideramos, por el contrario, que el médico hemoterapeuta asume una obligación de medios, que su responsabilidad civil es gobernada por la culpa y no por la responsabilidad objetiva, y que deberá juzgarse por el cumplimiento de sus obligaciones de medios y la aplicación de los procedimientos correctos, la observancia de la normativa aplicable y las recomendaciones científicas, los conocimientos propios de la especialidad, los deberes del oficio o arte de la profesión, y que si pese a ello acaece un eventual resultado o efecto disvalioso, como el contagio por virus indetectable por los medios científicos existentes, ello obedece a causas ajenas, incontrolables e imprevisibles, por ende daños no imputables a error del profesional en el diagnóstico o en el tratamiento.
No se advierten elementos de juicio fundados para apreciar al médico hemoterapeuta por fuera de la postura clásica que interpreta a la responsabilidad médica como la asunción de “obligación de medios» y que su actuación será observada por el cumplimiento de los deberes de prudencia, aptitud científica y diligencia profesional, que comúnmente conduce a un resultado pero que no lo puede asegurar o garantizar. Recordemos que la Ley Nacional de Ejercicio de la Medicina nro. 17.132, art. 20 incisos 1, 2 y 5, prohíbe a los médicos anunciar o prometer la curación fijando plazos, o la conservación de la salud, o anunciar agentes terapéuticos de efecto infalible. “Por todo lo cual, el mero hecho de la no obtención del resultado esperado, pero no prometido, de la curación, no puede traer aparejada necesariamente la responsabilidad civil del facultativo; dado que la ciencia médica tiene sus limitaciones y en el tratamiento de las enfermedades existe siempre un alea que escapa al cálculo más riguroso o a las previsiones más prudentes, lo que obliga a restringir el campo de la responsabilidad”.[29] Considerar entonces que el médico hemoterapeuta, ante infecciones transmisibles por transfusión en “período de ventana”, asume un obligación de resultado, deviene forzado y un artificio jurídico, en tanto significaría imponerle una obligación de seguridad que garantice más allá de lo científicamente posible.
Por último, señalamos en cuanto al argumento de que la sangre humana una vez extraída reúne la calidad de cosa”, que en sentido jurídico la cosa como bien material debe ser susceptible de valor patrimonial, lo que no ocurre con la sangre humana, que solo tiene un valor terapéutico y cuya comercialización se encuentra prohibida por imperio de las disposiciones de la ley 22990.
Por otra parte, aun cuando se considerase al hemocomponente como cosa, el CCyC en su art. 1758 dispone que son responsables de la cosa viciosa el dueño y el guardián, extremo que consideramos que no comprende al profesional hemoterapeuta que comúnmente desarrolla su actividad en una relación de dependencia o de servicios con un centro médico, por lo que le comprende la categoría de servidor de la posesión del art. 1911 del CCyC, siendo ajeno entonces a la responsabilidad objetiva del art. 1768 CCyC.
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Wierzba, Sandra M., La Responsabilidad Médica en el nuevo Código Civil y Comercial de la Nación, Revista de Responsabilidad Civil y Seguros-La Ley, Año XVII, Número 9 – Septiembre 2015.
NOTAS:
[1] Calvo Costa, Carlos A., La responsabilidad civil médica ante el nuevo Código Civil y Comercial. Revista RCyS Responsabilidad Civil y Seguros, 2015-II, tapa.
[2] Ossola, Federico Alejandro, “Responsabilidad Civil”, Abeledo Perrot, 1ra. Edicion, 2016, p. 338/339.
[3] Lorenzetti, Ricardo Luis, Responsabilidad civil de los médicos, Tomo I, 1ª Ed., Rubinzal Culzoni, Buenos Aires, 1997, págs. 479 y s.s.
Señala que en la actividad médica el alea es la reacción del paciente; y que se han identificado en el contrato médico algunos tipos de prestaciones exclusivamente “técnicos” que no se complican con el alea y que serían de resultado, o cuando se trata de “mecánica” y no de medicina, ejemplificando con la transfusión sanguínea.
En el mismo sentido, Gómez Haiss, Dante, Breve análisis sobre la responsabilidad civil médica y la realidad actual, 18-may-2017, Microjuris.com, MJ-DOC-10730-AR | MJD10730. Fecha de consulta: 25/10/2024. Link: https://aldiaargentina.microjuris.com/2017/05/30/breve-analisis-sobre-la-responsabilidad-civil-medica-y-la-realidad-actual-gomez-haiss-dante/
[4] Garrido Cordobera, Lidia M. R., Virtualidades de la Salud como Derecho Humano, en Salud y conciencia pública: Seminario problemática del daño en la sociedad actual, Instituto de investigaciones jurídicas y sociales Ambrosio L. Gioja, 1a ed., Buenos Aires, Fundación Sanatorio Güemes, 2011, p. 52 y 53.
Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala I, autos “P. M. P. c/ A. A. C. s/ daños y perjuicios”, 13/11/2020, Microjuris.com. MJ-JU-M-129303-AR | MJJ129303 | MJJ129303. Fecha de consulta: 25/10/2024. Link: https://aldiaargentina.microjuris.com/2021/02/01/fallos-una-mala-sangre-se-indemnizo-a-una-paciente-a-la-cual-se-le-detecto-hiv-luego-de-una-transfusion/
[5] Martín Marchesini, Gualterio “Responsabilidad Jurídica en Hemoterapia”, La Ley, 1987 – A – 957.
[6] Wierzba Sandra M., La responsabilidad civil por contagio de VIH/SIDA en la Jurisprudencia Argentina, en Rev. de Derecho de Daños, 2003-3, Sida y responsabilidad civil, p. 107; La Responsabilidad Médica en el nuevo Código Civil y Comercial de la Nación, en Revista de Responsabilidad Civil y Seguros-La Ley, Año XVII, Número 9-Septiembre 2015, p. 13.
[7] Cicchino, Paula M., Responsabilidad y riesgos de desarrollo, Diario DPI, Diario Civil y Obligaciones Nro. 244, 04/12/2020, fecha de consulta 19/10/2024. Link:
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[8] Cámara Nacional Civil y Comercial Federal, Sala I, autos “D.N.A. c/ UBA Hospital de Clínicas José de San Martín y otros s/ Daños y Perjuicios”, Expte. 0611/01, 12/10/2006, en Selección de Jurisprudencia y Doctrina, Dossier Responsabilidad médica y mala praxis, Infojus, Sistema Argentino de Información Jurídica, Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, Versión Octubre 2022, p. 204. Fecha de consulta 19/10/2024, Link:
http://www.saij.gob.ar/docs-f/dossier-f/mala_praxis_medica.pdf
[9] Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala C, autos “M., L.E. c/ Clínica Santa Isabel S.A. s/ Daños y perjuicios”, Nro. de Recurso: C247659, 22/05/00, en Sistema Argentino de Información Jurídica Id SAIJ: FA00020088. Fecha de consulta 18/10/2024. Link:
http://www.saij.gob.ar/camara-nacional-apelaciones-civil-nacional-ciudad-autonoma-buenos-aires-le-clinica-santa-isabel-sa-danos-perjuicios-fa00020088-2000-05-22/123456789-880-0200-0ots-eupmocsollaf?
[10] Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial y Minería de San Juan, Sala 03, autos “N. N. y Otro c/ N. N. y Otros s/ Daños y Perjuicios”, Nro. Interno: 11.964, Protocolo de Sentencia Tomo II, Folios 194/217, 28/12/2017, en Sistema Argentino de Información Jurídica Id SAIJ: FA17280086. Fecha de consulta: 18/10/2024. Link:
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[11] Juzgado Nacional de 1a Instancia en lo Civil Nro. 105, 2003/05/27. R., E. A. y otros c. Centro Gallego de Buenos Aires y otros, La Ley, 2003-E, 936.
[12] Resolución 797/2013 Ministerio de Salud de la Nación, Anexo I, sección H.24. Consentimiento Informado.
[13] Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala 2, autos “A. H. C. s/ Sucesión C/ Estado Nacional Armada Argentina y otros S/ Daños y Perjuicios” Expte. Nro. 16.015/96, 08/06/2010. Fecha de consulta: 17/10/2024. Link:
https://www.cij.gov.ar/http://cij.gov.ar/d/doc-2219.pdf
[14] En similar sentido, sobre la omisión de efectuar correctamente el interrogatorio previo, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, Sala D, «M. M. A. c/ Obra Social de la Unión Obrera Metalúrgica de la República Argentina s/ sumario y M. M. A. y otros c/ O.S.P.I.M s/ ordinario”, Expte. 109.484/2001, Reg. 4.994/2002, 17/11/2009, elDial.com – AA5C57, del 08/03/2010; Suprema Corte Buenos Aires “P. A., R. I. c. C., J. y otros” 11/05/2005, LLBA 2005 (octubre), 1095.
[15] Suprema Corte de Justicia de Mendoza, sala I, “Riera, Oscar y otros c. Hospital Central y otros” 11/10/2005, La Ley Gran Cuyo 2006 (febrero), 64.
[16] Juzgado Nacional de 1a Instancia en lo Civil Nro. 105, 2003/05/27. R., E. A. y otros c. Centro Gallego de Buenos Aires y otros, La Ley, 2003-E, 936; Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala J, 16/06/2005, elDial.com, AA2C49, 05/08/2005.
[17] Resolución 797/2013 Ministerio de Salud de la Nación, Anexo I, sección F.3. Proceso de transfusión, sección T.1. Prescripción transfusional.
[18] Código Civil y Comercial de la Nación art. 59, Ley 26.529 arts. 5 y 6, Resolución 797/2013 Ministerio de Salud, Anexo I, sección F.3. Proceso de transfusión, sección F.3. Proceso de transfusión.
[19] Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala M, autos D. G. M. S. y otro c/ Clínica La Esperanza y otros s/ daños y perjuicios, 15/02/2012, MJ-JU-M-71787-AR – MJJ71787.
[20] Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Primera Nominación de la Provincia de Córdoba, autos “P.M.E. c. Instituto Modelo de Cardiología Privado S.R.L. y otro – Ordinario – Daños y Perj.- Mala Praxis – Recurso de apelación”, Expte. Nro. 188892/36, 22/12/2015. Fecha de consulta 16/10/2024. Link:
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[21] Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala 2, autos “A. H. C. s/ Sucesión C/ Estado Nacional Armada Argentina y otros S/ Daños y Perjuicios” Expte. Nro. 16.015/96, 08/06/2010. Fecha de consulta: 20/10/2024. Link:
https://www.cij.gov.ar/http://cij.gov.ar/d/doc-2219.pdf
[22] Juzgado Civil y Comercial 30ª Nom., Córdoba, autos “R., A. R., y otros c. Clínica Sucre Centro de
Cuidado Coronario S.R.L. y otros s/ Ordinario – Daños y perj. – Mala praxis”, 30/12/2019, La Ley Online, AR/JUR/51548/2019. Fecha de consulta: 16/10/2024. Link:
https://www.justiciacordoba.gob.ar/cargawebweb/_News/file.aspx?id=21554
[23] Tribunal Superior de Justicia de Córdoba en pleno (Tribunal de origen: CTrab. Sala III), autos “Asociación Gremial del Hospital Municipal de Córdoba – Amparo – Recursos de casación e inconstitucionalidad”, Expte. letra “A”, nro. 05, Sentencia nro. 3, 19/06/2007.
[24] Cámara Nacional en lo Civil y Comercial Federal, sala III, autos “Chaves, Miriam B. c. N., J. J. y otros” 29/08/2005, Revista Responsabilidad Civil y Seguros RCyS 2005, 2005-IX-136.
[25] Suprema Corte de Justicia de Mendoza, sala I, “Riera, Oscar y otros c. Hospital Central y otros” 11/10/2005, La Ley Gran Cuyo 2006 (febrero), 64.
[26] Tribunal Superior de Justicia de la Provincia de Córdoba, Sala Civil y Comercial, “G.R.A. y otros C/ M.C.E. y otros – Ordinario – Daños y perjuicios – Recurso de Casación” (Expte. 425292), 21/07/2020, Nro. de Resolución: 101, Año: 2020 Tomo: 3 Folio: 832-847. Fecha de consulta: 25/10/2024.
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[27] Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala M, autos D. G. M. S. y otro c/ Clínica La Esperanza y otros s/ daños y perjuicios, 15/02/2012, MJ-JU-M-71787-AR – MJJ71787.
[28] Glibota Landriel, Verónica María Laura, La positivización de las obligaciones de medios y de resultados en el Código Civil y Comercial. Incidencias en el sistema de responsabilidad civil. Revista de la Facultad de Ciencias Económicas, UNNE, Número 15, 2015, p. 216. Fecha de consulta 19/10/2024, Link: https://revistas.unne.edu.ar/index.php/rfce/article/view/349
[29] Trigo Represas, Félix A., La actividad de los médicos como obligación de «medios» y la prueba de su culpa, La Ley, 03/02/2009, 3 – LA LEY2009-A, p. 325 – Obligaciones y Contratos Doctrinas Esenciales Tomo I, 829.
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